Spelberoende är en särskilt populär diagnos (2023)

Spelsyndrom, ofta kallat spelstörning och tidigare känt som spelberoende, klassas som en impulskontrollstörning men har klassats som ett beroendesyndrom sedan 2013. Diagnosen omfattade spel, den första och hittills enda icke-beroendekategorin » . Substansrelaterade syndrom i DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [1, 2].

Spelberoende skiljer sig mycket från "vanligt fritidsspel" och kan ha förödande ekonomiska och sociala konsekvenser för patienter och deras familjer [3]. En stor studie av den amerikanska befolkningen visade ett signifikant samband mellan förekomsten av självmordstankar, självmordsförsök och omfattningen av spelproblem [4]. Diagnosen spelberoende ställdes efter en allmän bedömning av uppnådda kriterier och klinisk status (element 1). Detta tillstånd kan uppvisa ett snabbt föränderligt mönster och har mycket gemensamt med substansberoende när det gäller epidemiologi, genetik, psykiatriska komorbiditeter och neurobiologi [5, 6].

Hög frekvens av psykiatriska komorbiditeter

En välkänd modell för att förklara utvecklingen av spelberoende tyder på att cirka 60 % av patologiska spelare har andra psykologiska problem som depression och ångestsyndrom eller antisocialt beteende innan spelberoende, medan resten är i princip nyktra innan spelberoende. Det finns inga uppenbara tecken på fysisk eller känslomässig predisposition. Det är svårt att avgränsa kronologin för dessa processer, men det är troligt att det ofta finns en anlag för spelberoende och andra psykiatriska tillstånd, som också interagerar och förvärras [7, 8].

Psykiatriska komorbiditeter var höga i både spelproblem och spelberoende. Enligt en metaanalys från 2015 hade mer än 75 % (75,5 %; 95 % konfidensintervall [95CI] 46,5–91,8) av personer som sökte hjälp för spelberoende minst en annan psykiatrisk diagnos [9,10]. Samtidigt förekommande spelproblem har rapporterats hos cirka en fjärdedel av patienterna som behandlas med drogberoende, och cirka 14 % av patienterna anses uppfylla kriterierna för spelberoende [10]. Spelproblem är klart överrepresenterat i den kriminella befolkningen, och kriminellt beteende är vanligare bland problemspelare än i den allmänna befolkningen, ändå är de flesta problemspelande inte kriminella [11, 12].

Prevalensen av spelproblem har rapporterats vara mellan 0,12 % och 5,8 % i världen och mellan 0,12 % och 3,4 % i Europa [13]. Man uppskattar att mellan 0,4 % och 1,6 % av världens befolkning har ett så allvarligt spelproblem att de uppfyller de diagnostiska kriterierna för ett spelberoende [14].

Spel och problemspel i Sverige

I Sverige har Folkhälsovården sedan 2008 samarbetat med Swedish Longitudinal Gambling Study (SWELOGS), en av de största befolkningsbaserade spelstudierna i världen, bestående av flera problem mätta med upprepade åtgärder [15]. Enligt SWELOGS vet vi att 1-års spelprevalensen har sjunkit under det senaste decenniet (från 70% till 58% mellan 2008 och 2015), medan andelen spelproblem har varit relativt stabil, omsättningen hos Crown har ökat.

Hushållen har i genomsnitt spenderat lika mycket disponibel inkomst på spel sedan 1990-talet, vilket tillsammans med ovanstående tyder på att färre spelar för mer pengar. Idag uppges cirka 2 % av befolkningen ha ett spelproblem vid något tillfälle, varav 0,4 % har ett allvarligt spelproblem (tabell 1).

När folkhälsomyndigheten följde en grupp under en 6-årsperiod hade 5 % minst ett spelproblem. Spelproblem är mycket rörliga, med en ökning med cirka 100 000 problemspelare per år, varav 20 % är återkommande spelare, medan majoriteten (80 %) inte har några tidigare spelproblem [16].

Spelberoende har traditionellt sett ansetts vara en kroniskt progressiv sjukdom, men longitudinella studier har visat att variationen inom människan ofta är stor och att återfall inte nödvändigtvis inträffar på den mest problematiska nivån [17]. -tjugotvå]. Mer forskning behövs för att kartlägga mekanismerna kring detta, men den föreslagna teorin diskuterar möjligheten till verkligt tillfrisknande och mer komplexa händelser, såsom tillbakadragande med betydande känslomässiga kostnader eller övergång till en annan form av beteendeberoende eller beroende. Ämnen (t.ex. rökning, köp eller ökad alkoholkonsumtion) [17].

Dysfunktionella personlighetsdrag och utbredd psykopatologi var återigen prediktorer för ihållande spelberoende i de flesta studier [23, 24]. Samtidigt tyder en tysk multimodal behandlingsstudie för spelberoende på att sådana personlighetsdrag som neuroticism kan minska med tiden och sedan vara förknippade med spelabstinens. I samma studie identifierades tre distinkta grupper efter 1 års behandling, varav cirka 40 % helt hade avstått från spel, cirka 30 % hade ett ihållande spelberoende och cirka 30 % fortfarande spelade men inte var berättigade till vuxenlivet. Beroendekriterier[25].

Ur ett folkhälsoperspektiv är det viktigt att nå personer i riskzonen genom förebyggande och terapeutiska insatser och få människor söker hjälp för sina spelproblem [26]. Svenska och internationella studier har visat att riskfaktorer för spelproblem inkluderar manligt kön, ung ålder, låg socioekonomisk status och tillhörighet till en etnisk minoritet [27].

I den första studien av mottagningen för spelberoende på Beroendecentrum i Malmö presenteras en aktuell analys av vem som söker hjälp sedan invigningen i januari 2016 och mer än ett år sedan dess. 80 % var män med en medelålder på 31,5 år [28]. Sammantaget belyser de presenterade bilderna den beroendeframkallande potentialen hos onlinekasinospel och sportspel på internet, med dessa former av spelande som orsakar problem hos 84 % av patienterna (n = 80). Efter onlinespel var kasinospel det näst vanligaste spelproblemet, som förekom hos 19 % (n = 18). 58 % av patienterna hade minst en aktuell psykiatrisk diagnos annan än spelberoende [28].

Problemspel och oreglerade marknader

Vissa typer av spel har visat sig vara mer beroendeframkallande än andra. Spel med hög insats kännetecknas av en kort tid mellan insatsen och resultatet, flera spelsessioner kan spelas samtidigt, ljud- och ljuseffekter och antalet spel kan bestämmas av sig självt. Enkel åtkomst, snabba utbetalningar och långvariga spelsessioner är också förknippade med en ökad risk för problemspelande [27, 29]. Enligt SWELOGS analys finns det ett samband mellan problemspelande och vanligt spelande inom slots, casinospel, poker och bingo.

Folkhälsodepartementet rapporterar att problemspelare står för cirka 75 % av omsättningen för onlinekasinobolag ['Kalla fakta', TV4, 23 oktober 2016, analys utförd av Folkhälsoorganisationen]. Flera studier har visat på ett samband mellan onlinespel i allmänhet och problemspelande. Resultaten varierade dock och var otydliga i olika populationer. En djupgående granskning 2015 drog slutsatsen att longitudinella studier hittills var för små för att påvisa ett tydligt orsakssamband mellan internetspel och spelberoende, men att problemspelande är vanligare bland spelare Internet och internet verkar spela en viktig roll för att lösa spelproblem för vissa spelare [30-33].

Internetspel utgör särskilda risker på grund av dess utbredda tillgänglighet och potentialen för enstaka, oavbrutna spelsessioner, och personer med internetproblem rapporterar också fler sömnstörningar och minskade matvanor. De har ett problem med spel på land. Hela 28 % av internetspelare säger också att att ha pengar i digital form minskar den verkliga känslan av att förlora riktiga pengar [31-35]. Bland hjälpsökande svenska problemspelare var snabbt internetspel avsevärt viktigt jämfört med den internationella litteraturen [28].

Sverige har ett lagligt statligt monopol på spel, men onlinekasinospel och livebetting har exploderat de senaste åren. Idag är den totala marknadsandelen för oreglerade internetföretag som verkar utomlands cirka 23 % och internetmarknadsandelen uppgår till 55 % [36]. Bruttoomsättningen på den reglerade marknaden 2017 var över 46 miljarder USD brutto och över 17 miljarder USD netto [37]. Mellan 2008-2015 växte spelmarknaden med 7-8% per år och oreglerade företag fortsatte att ta ökande marknadsandelar [36, 37].

Enligt folkhälsomyndigheter kommer endast 13 % till 14 % av investeringsfonderna för kasinon och spelautomater från personer som för närvarande inte löper risk för spelproblem [16].

Spelbolag på internet erbjuder spelmöjligheter 24 timmar om dygnet, och även om det finns omfattande epidemiologisk data om problemet i Sverige saknar de flesta regioner etablerade nationella strategier och strukturerade behandlingar [28]. Faktum är att utländska internetspelföretag har kunnat öka sin marknadsandel utanför den svenska skatteordningen och är inte föremål för reglerade skydd eller marknadsföringskrav för problemspelare[36]. Enligt lotterilagstiftningen kan spel inte säljas i Sverige utan licens, men det nuvarande förbudet är i stort sett verkningslöst.

In-game-reklam ökar stadigt

Spelannonsering har också vuxit stadigt under de senaste 15 åren och nådde en topp 2017 med 5,5 miljarder dollar i investeringar [https://www.lotteriinspektionen.se/om-oss/statistik/statistiknytt/Spelreklam-for-5_5-miljarder-2017], varav de flesta kommer från olicensierade onlinekasinoföretag [27]. De flesta spelare ser inte spelannonser som negativa, men reklam ökar spelandet generellt och förvärrar spelproblem, särskilt på mer problematiska spel, genom att göra impulser lätta att trigga och svåra att hantera. [38, 39].

Utökat spelansvar i hjärtat av de nya reglerna

2015 tillsattes den nationella utredningen[40] för att godkänna ny lagstiftning för att hantera aktuella frågor på spelmarknaden. En rapport[36] har publicerats, inklusive det nya licenssystemet som är planerat att träda i kraft 2019. Spelmarknaden kommer att bli ett oligopol med konkurrenskraftiga och blockerade segment och nya aktörer kommer att ges möjlighet att ansöka om en licens. .Licensen ska ställa krav på bookmakerns agerande i förhållande till marknad, myndigheter och aktörer. Det kommer att bli straff för att bryta mot de etablerade reglerna och de som säljer spel utanför licenssystemet bör åtalas.

Utvidgat ansvar för spel är en central del av det nya regelverket, vid sidan av en betoning på marknadsföringslagar. Några av dessa åtgärder är registreringskrav och analys av varje spelares beteende i spelet, upprätthållandet av tids- och kvantitetsgränser, proaktiva varningar och lättillgängliga automatiska pauser.

Annonserna måste vara korrekta och balanserade och inte framställa spelet som socialt attraktivt, en lösning på ekonomiska problem eller en väg till framgång (t.ex. genom att använda kända personer) eller det faktum att spelet verkar vara gratis är inte sant.

National Health and Medical Commission utfärdade kunskapsstöd

Parallellt med marknadsregleringsarbetet i riksdagen kom den avgörande förändringen i och med att en ny lagstiftning skapade en vårdplikt för personer med spelberoende. Lagändringar trädde i kraft den 1 januari 2018, vilket innebär att spelberoende omfattas av både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, vilket innebär att rätten till stöd och behandling är lika med andra beroendesituationer.

Socialstyrelsen baserat på en systematisk kunskapsöversikt av Statens medicinska och sociala bedömningsnämnd (SBU) [41], kompletterande evidens från vetenskaplig forskning och baserad på erfarenhet. Terapeutens kunskaper. Dessa rekommendationer är generella och fokuserar på patientnytta kontra potentiella negativa konsekvenser [27]. Kommuner och kommuner ska samverka för att implementera nya behandlingsprocesser och ha en särskild skyldighet att ta hänsyn till barns informations-, råd- och stödbehov när spelberoende uppstår hos familjemedlemmar.

Det är också viktigt att notera att metaanalyser visar ett tydligt samband mellan problemspelande och våld, problemspelare rapporterade oftast att de blivit fysiskt eller psykiskt misshandlade av någon i en intim relation (38,1 %) eller själva upplevt fysiska eller psykiska övergrepp. 36,5 %), medan drygt 11 % av dem som utsatt andra för fysiskt eller psykiskt våld i en intim relation hade ett spelproblem [42].

Bevis på att KBT kan minska svårighetsgraden

Ur terapeutisk synvinkel är spelberoende ett relativt nytt forskningsfält och det finns ett stort behov av forskning, särskilt vad gäller sjukdomsförlopp och långtidseffekter. Det finns dock allt fler bevis för att kognitiv beteendeterapi (KBT) kan minska svårighetsgraden av spelberoende [41] och KBT, ibland i kombination med motiverande samtal, är den huvudsakliga behandlingsmodalitet som rekommenderas.

En Cochrane-baserad metaanalys från 2012 undersökte effektiviteten och varaktigheten av olika behandlingar för spelberoende i 14 olika studier, där de huvudsakliga utfallsmåtten var symtomens svårighetsgrad, ekonomisk förlust och frekvens av spel, vilka mättes som ett mått på standardiserad medelskillnad. (SMD). Effektstorlekar för KBT 0 till 3 månader efter behandling varierade från måttlig (SMD av ekonomisk förlust: -0,52, 95KI -0,71 till -0,33, n = ⟩505) till mycket stor (SMD av svårighetsgrad symtom: -1,82, 95KI – 2,61 till –1,02, n = 402). Det har dock gjorts väldigt få studier med längre uppföljning för att bedöma effektens varaktighet och långtidseffekter av behandlingen. Analysen gav preliminära bevis för att taluppmuntran minskade lekfrekvensen (SMD -0,53; 95KI -1,04 till -0,02, n = 62) men inte nödvändigtvis andra symtom vid 9 till 12 månaders uppföljning [43].

Liknande resultat bekräftades av en metaanalys av 21 studier under 2017, som också visade på möjligheten att anpassa behandlingsform, intensitet och varaktighet till individuella behov [44]. Med tanke på de observerade skillnaderna i effektiviteten av olika behandlingsmetoder och den heterogena etiologin och presentationen av spelberoende, är det rimligt att tro att personlig medicin kan bli den bästa modellen för behandling av spelberoende. På lång sikt [7, 43], 45].

Enligt nationella utvärderingar av kunskapsstöd har KBT-behandling en betydande positiv inverkan på patienter och kan levereras i grupp, individuell, online- eller telefonsupport. Goda färdigheter i diagnostiska bedömningar och KBT, ett lekfullt förhållningssätt samt ett motiverande förhållningssätt är förutsättningar för bra betyg. För att optimera patientupplevelsen och behandlingsresultaten, som med andra beroendefrågor, bör både initial och pågående behandling vara respektfull, neutral, icke-dömande, icke-konfronterande och ge möjligheter för patienter att uttrycka sig. [27]. Syftet är att minska eller bli av med spelberoende, minska onödigt lidande för patienter och deras familjer och minska de negativa konsekvenserna av spel.

Behandlingen bygger på att kartlägga och förändra de tankar och beteenden som vidmakthåller spelberoende, vilket kräver att terapeuten kombinerar kunskap om spelproblem och KBT. Motiverande tal kan användas som ett komplement eller i samband med KBT, speciellt för dem som behöver öka motivationen att ändra beteende. KBT rekommenderas som behandling för spelberoende, även vid samtidiga störningar med drogberoende eller andra psykiatriska diagnoser. Det är viktigt att inventera och övervaka bakomliggande problem utanför spel, särskilt självmordstankar och -beteende, så att andra delar av den specialistpsykiatriska vården snabbt kan involveras vid behov.

Det saknas vetenskapligt underlag för att utvärdera effekterna av andra behandlingsformer, såsom 12-stegsmodellen och självhjälpsgrupper. För närvarande finns det otillräckliga farmakologiska studier för att ge en indikation för farmakologisk behandling, även om opioidreceptorantagonister som används för alkoholberoende (t.ex. nalmefen och naltrexon) också kan visa effekt vid spelberoende. Det önskade resultatet [27].

Behovet av stöd och behandling bör undersökas tidigt.

När det gäller det nya ansvaret för rättslig behandling bör spelberoende, i likhet med andra beroendefrågor, uppmärksammas av hälso- och socialtjänsten och kan lämpligen ingå vid inhämtning av journaler i alla fall där det kan anses relevant, t.ex. , till primärvården, beroendevården och annan psykiatrisk vård.

Om det finns tecken på ett spelproblem är det viktigt att tidigt utreda behovet av stöd och behandling, särskilt med tanke på den svåra ångest och den signifikant ökade risken för självmord som är förknippad med spelberoende. Hänvisa (eller ge information och uppmuntran om egenremiss där det är möjligt) till spelfokuserad KBT och kontakta socialtjänsten vid behov. Personer med spelproblem kan också i första hand vända sig till socialtjänsten för att få hjälp, som vid drogberoende. på stödlinjen (www.stodlinjen.se) innehåller information för vårdpersonal, patienter och familjer.

Det finns ganska korta frågeformulär som inte kräver speciella förkunskaper och som är lätta att använda i screeningsyfte (tabell 2). De bygger på större instrument och har god känslighet och specificitet för frågetolkning, trots att de bara innehåller ett fåtal frågor. Exempel på dessa inkluderar NODS-CLIP [46], NODS-PERC [47] och Lie/Bet frågeformuläret [48]. I den pågående forskningen kring spelproblem används ett bredare utbud av bedömningsverktyg i syfte att öka sannolikheten att få lämpligt stöd och hjälp under behandling och uppföljning.

National Opinion Study Center DSM-IV Gambling Assessment (NODS) är en strukturerad diagnostisk intervju baserad på DSM-IV-kriterier [49, 50]. South Oaks Gaming Screen – Revisited (SOGS-R) [51] och Problem Gambling Severity Index (PGSI) [52, 53] är andra bedömningsverktyg som har översatts till svenska och används i forskning och klinisk miljö. De innehåller kartläggningsfrågor om hasardspel och dess konsekvenser och indikerar svårighetsgraden av en viss skala, men är inte diagnostiska.

Med tanke på det breda utbudet av samsjukligheter är det viktigt att fråga om andra beroenden, psykisk hälsa, mellanmänskligt våld och självmordstankar.

I likhet med tillägget av spelberoende som en beroendediagnos, har en annan domän av spel nu också släppts till det tidigare etablerade Addiction Severity Index (ASI) för att bedöma svårighetsgraden av alkohol- eller drogproblemet och vårdbehov [54-56]. . ASI Spel är en kort intervju, speciellt anpassad till den svenska kontexten, lämplig för att kartlägga spelproblem och aktuella hjälpbehov. Formuläret finns tillgängligt på Socialstyrelsens hemsida och kan användas ensamt eller i samband med en mer djupgående intervju som även tar upp missbruk och de flesta andra livsområden förknippade med beroendeproblematik (tabell 2) [57] ].

Nytt nationellt register för att garantera kvalitetsvård

Spelberoende är en vanlig psykisk sjukdom i Sverige idag. Det mättes flera gånger under flera år för att ta hänsyn till kursförändringar, men var associerat med alkoholberoende (4,1 %) [58], egentlig depression (5,2 %) [59] och schizofreni (cirka 0,5 %) [60]. Olika psykiatriska diagnoser har förknippats med spelberoendesyndrom, krisreaktioner, ökad risk för självmord och allvarliga familjeproblem som allvarliga konsekvenser, vilket ökar betydelsen av ett effektivt genomförande av de nya vårdprocesserna enligt lagen.

Det bör understrykas att spelberoende är behandlingsbart och relativt lätt att upptäcka. Ny forskning och behandlingsprocedurer, såväl som kommande lagstiftning för att reglera spelmarknaden, lovar att minska den accelererande sjukdomsbördan vi ser idag. På senare tid skapades kvalitetsregistret GamReg Sweden för att kunna spåra vårdsökande och säkerställa kvalitetsvård för spelberoende som andra nationella vårdregister [61].

Framtida forskning kommer bland annat att fokusera på vidareutveckling av effektiva behandlingar och förebyggande insatser för särskilt utsatta grupper. Sjukvården måste ta itu med spelproblem på olika nivåer av diagnos och vård.